Протокол врачебного опроса · фильтр жалоб

Фильтрация блока жалоб одной системы

На каждом этапе рассматривается весь оставшийся блок, а не отдельная жалоба. Неактуальное и незначимое отсеивается, остаток переходит дальше.

Актуальное→Клинически значимое→Диагностически определённое→Объединённое в проблему→Экспертно значимое

Этап обработки Решение / уточнение Сохранить / пройти Убрать Экспертный маршрут

Разбор на примере анкеты

Много лишнего на входе: из 17 записей до синтеза доходят 12, а на выходе получаются 4 комплекса в 3 направлениях.

Плотный блок: ранние фильтры почти ничего не убирают, вся работа приходится на синтез.

Блок с «шумом»: ранние фильтры убирают половину, синтез разделяет остаток на три проблемы.

Вход

17 записей

9 проявлений

8 проявлений

Блок жалоб одной системы

Гастроэнтерология

всё, что пациент отметил в разделе, + совпадающая общая жалоба

ем 3 раза в деньусилился аппетитизжога после едыболь: мезогастрий, левый бокболь жгучая, внезапная, иногдаболь от жирной пищиболь после физ. нагрузкивздутие при голоде, покалыванияотрыжка без запахапоперхивание после отрыжкистул 3–4 типа, частостул 1 типа при ежедневномкал плохо смываетсяложные позывы (отмечал)метеоризмвыпячивание на животе стоя«вздутие без причины» (общие)

Кардиология

жалобы и анамнез из раздела + совпадающая общая жалоба

одышка: тяжелее выдохнуть, при нагрузкесердцебиение при нагрузке / волненииначинается и заканчивается внезапнообмороки 5–6 разпредвестники: жар, пот, пятназвуки, запахи до обморокасудороги и спутанностьаритмия на спортивном осмотре«усиленное сердцебиение» (общие)

Оториноларингология

жалобы и анамнез из раздела

затруднённое носовое дыханиеголовная больболь в глубине головыболь в переносице, крайне редкозакладывает уши в дорогеохриплость (отмечал)снижение слуха слеваотит в анамнезе

Блок

17 → 14 · 1 по сомнению

9 → 9 · 1 по сомнению

8 → 6

1Актуальность

Актуально ли проявление, повторяется ли оно, вызывало ли ранее нарушение функции, было ли верифицированное заболевание?

Пример из анкеты

убратьЕм 3 раза в день: это режим питания, а не проявление
убратьСтул 3–4 типа: вариант нормы, функцию не нарушает
убратьЛожные позывы: «отмечал» в прошлом, сейчас не беспокоят
сомнениеСтул 1 типа при ежедневном стуле: неясно, нарушена ли функция, поэтому оставляем
оставитьИзжога, боль, выпячивание на животе: беспокоят сейчас и повторяются

Пример из анкеты

оставитьОбмороки: повторяются, последний 2 недели назад
оставитьСердцебиение: повторяется, связано с нагрузкой
сомнениеАритмия и тахикардия на давнем спортивном осмотре: данных мало, поэтому оставляем

Убирать нечего: всё в блоке повторяется или было недавно. Этап не обязан что-то удалить.

Пример из анкеты

убратьОхриплость: «отмечал» в прошлом, сейчас не беспокоит, функцию не нарушала
убратьБоль в переносице: крайне редко, без нарушения функции
оставитьОтит в анамнезе: было заболевание
оставитьСнижение слуха слева: беспокоит сейчас

НЕТ ПО ВСЕМ

УбратьНе идёт дальше по алгоритму

Да / сомнение → сохранить

возврат к оставшемуся блоку

Блок

14 → 12

9 → 9

6 → 5

2Клиническая значимость

Есть ли основание для дальнейшей медицинской оценки? Достаточно любого одного признака:

красный флагИЛИподозрительное течение / сочетаниеИЛИотсутствие объяснения

Пример из анкеты

убратьОтрыжка без запаха: сама по себе без признаков значимости
убратьВздутие и покалывания при голоде: объяснимо голодом, признаков нет
сочетаниеПоперхивание после отрыжки: отрыжка убрана, а поперхивание осталось
течениеБоль внезапная, жгучая, после жирной пищи; кал плохо смывается
нет объясненияВыпячивание на животе стоя; усиление аппетита

Пример из анкеты

течениеСердцебиение при нагрузке объяснимо, но начинается и заканчивается внезапно
сочетаниеОбморок при заборе крови объясним, но с судорогами, звуками и запахами до него и спутанностью после
нет объясненияОдышка, при которой тяжелее выдохнуть

Каждое сохранено по одному признаку. Красный флаг здесь не понадобился.

Пример из анкеты

убратьЗакладывает уши в дороге: объяснимо перепадом давления, признаков нет
нет объясненияСнижение слуха слева
нет объясненияЗатруднённое носовое дыхание, боль в глубине головы

НЕТ

УбратьНет основания для дальнейшей оценки

Да → сохранить

возврат к оставшемуся блоку

Блок 12 → 3 направления 9 → 3 направления 5 → 2 направления

3Диагностическое направление

К какому медицинскому направлению относится оставшаяся проблема? Что необходимо подтвердить или исключить?

Гастроэнтерологическоеподтвердить / исключить заболевание пищевода и желудка

Гастроэнтерологическоеподтвердить / исключить нарушение функции поджелудочной железы или желчных путей

Хирургическоеподтвердить / исключить грыжу передней брюшной стенки

Эндокринологическоеподтвердить / исключить нарушение обмена веществнужно уточнение

?Уточнение нужно именно здесь. Усиление аппетита само по себе к направлению не относится. Смотрим эндокринный блок и блок мочевыделительной системы: «стал больше пить», «тяга к солёному», мочеиспускание чаще 10 раз в сутки.

Кардиологическоеподтвердить / исключить нарушение ритма

Неврологическоеподтвердить / исключить судорожные приступынужно уточнение

Пульмонологическоеподтвердить / исключить нарушение бронхиальной проходимости

?Уточнение нужно именно здесь. Без неврологических жалоб нельзя решить, куда относится обморок с судорогами. Их смотрим в неврологическом блоке: «терял сознание с судорогами», «зависания» на несколько секунд.

ЛОР · ухоподтвердить / исключить стойкое снижение слуха

ЛОР · носподтвердить / исключить стойкое нарушение носового дыхания

Неврологическоеподтвердить / исключить первичную головную больнужно уточнение

?Уточнение нужно именно здесь. Боль в глубине головы может быть и ЛОР-, и неврологической. Смотрим неврологический блок: головная боль раз в неделю, пульсирующая, дольше 3 часов, в покое.

Уровень диагностической задачи, без перечня исследований. Конкретные нозологии формулируются на этапе синтеза.

4Синтез

Какие оставшиеся проявления относятся к одной диагностической проблеме и какое клиническое предположение они формируют?

объединитьвходит в два комплексаубрать: дубль или второстепенное

11 проявлений → 4 комплекса в 3 направлениях. Гастроэнтерологическое направление разделилось на две проблемы, у каждой своё предположение: ЯБЖ и ДПК, эзофагит, ГПОД или панкреатит. Жгучая боль относится к обеим. Метеоризм и стул 1 типа убраны как второстепенные, общая жалоба на вздутие убрана как дубль.

9 проявлений → 3 комплекса. Обмороки входят и в кардиологический, и в неврологический комплекс, одышка относится к кардиологическому и пульмонологическому. Предвестники стали характеристикой обморока, а общая жалоба на сердцебиение убрана как дубль.

5 проявлений → 3 комплекса. Одно ЛОР-направление разделилось на две проблемы: ухо и нос. Боль в глубине головы относится и к носу, и к неврологическому комплексу. Головная боль повторяла боль в глубине головы и убрана как дубль.

Комплексы

4 → 4

3 → 3

5Расписание болезней

Может ли полученный симптомокомплекс соответствовать состоянию, имеющему значение для Расписания болезней?

Пример из анкеты

даКаждый комплекс может соответствовать значимому состоянию, поэтому все проходят в маршрут. Подтверждает или снимает это обследование, а не этот этап.

НЕТ

Исключитьиз экспертного маршрута

Да → в маршрут

Результат алгоритма

Экспертный маршрут

Медицинская проблема / симптомокомплекс, требующий дальнейшего обследования и оценки

пищевод и желудокподжелудочная железа / желчные путигрыжа брюшной стенкиэндокринный комплекс

кардиологический комплексневрологический комплекспульмонологический комплекс

ЛОР · ухоЛОР · носневрологический комплекс

Только диагностически и экспертно значимые проблемы

Уточняющие вопросыУточняющие вопросы задаются только тогда, когда без них невозможно принять решение на текущем этапе.

Цель алгоритмаЦель алгоритма — не поставить диагноз, а определить, какие проблемы нельзя обоснованно закрыть без дальнейшей медицинской оценки.